埼玉県さいたま市岩槻区
Tel　048-876-8880

お申し込み

ひなの里治療院へのお申し込みは、電話、ＦＡＸ、フォームメールにてお願い致します。

電　話：
０４８－８７６－８８８０
ＦＡＸ：
０４８－８７６－８８８１
電子メール：
下記メールフォームにご記入の上、送信してください。

お申し込み専用メール

  • こちらのフォームメールでお申し込みいただいた場合、あらためて当院からご連絡いたします。
  • 施術等に関するお問い合わせは、『お問い合わせ』専用メール にてお願いいたします。
  • ※印（お名前、ご住所、電話番号、メールアドレス、申込詳細）は必須項目ですので、必ず入力してください。
  • 詳細内容に入力できる文字数は、全角1000文字ぐらいまでです。
  • 写真などのデータを添付する場合は、データの合計サイズを20MBぐらいまでに収めてください。
用件の区分：

※お名前：
　(例：雛野さと子)
フリガナ：
郵便番号：
　(例：339-0806)
ご住所(都道府県)：
※ご住所：
建物名・部屋番号など

※電話番号：
　(例：048-723-3001)
※メールアドレス：
　半角で入力して下さい
※メール(確認用)：
　もう一度入力して下さい

件名（概要）：
入力してください。
※申込詳細：
お申し込みの詳細をご記入ください。
全角文字で1000文字ぐらいまで記入できます。

添付ファイル：
一緒に写真等を送信する場合には添付してください。
添付できるファイルは、画像(bmp,jpg,jpeg,gif,png,tiff)、ワード(doc,docx)、エクセル(xls,xlsx)、ＰＤＦ(pdf)、テキスト(txt)、圧縮ファイル(zip,exe)で、合計10MBぐらいまで添付できます。

※ご記入いただいたメールアドレスに控えのメールが送信されます。

　　

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