埼玉県さいたま市岩槻区
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お申し込み

ひなの里治療院へのお申し込みは、電話、FAX、フォームメールにてお願い致します。

電 話:
0120-79-3607(フリーダイヤル)
FAX:
048-876-8881
電子メール:
下記メールフォームにご記入の上、送信してください。

お申し込み専用メール

  • こちらのフォームメールでお申し込みいただいた場合、あらためて当院からご連絡いたします。
  • 施術等に関するお問い合わせは、『お問い合わせ』専用メール にてお願いいたします。
  • ※印(お名前、ご住所、電話番号、メールアドレス、申込詳細)は必須項目ですので、必ず入力してください。
  • 詳細内容に入力できる文字数は、全角1000文字ぐらいまでです。
  • 写真などのデータを添付する場合は、データの合計サイズを20MBぐらいまでに収めてください。
用件の区分:

お名前:
 (例:雛野さと子)
フリガナ:
郵便番号:
 (例:339-0806)
ご住所(都道府県):
ご住所:
建物名・部屋番号など

電話番号:
 (例:048-723-3001)
メールアドレス:
 半角で入力して下さい
メール(確認用):
 もう一度入力して下さい

件名(概要):
入力してください。
申込詳細:
お申し込みの詳細をご記入ください。
全角文字で1000文字ぐらいまで記入できます。

添付ファイル:
一緒に写真等を送信する場合には添付してください。
添付できるファイルは、画像(bmp,jpg,jpeg,gif,png,tiff)、ワード(doc,docx)、エクセル(xls,xlsx)、PDF(pdf)、テキスト(txt)、圧縮ファイル(zip,exe)で、合計10MBぐらいまで添付できます。

※ご記入いただいたメールアドレスに控えのメールが送信されます。

  





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